刊名： 科技传播 
PUBLIC COMMUNICATION OF SCIENCE  TECHNOLOGY
主管单位：中国科学技术协会
主办单位：中国科技新闻学会
周    期：半月刊
出 版 地：北京
语    种：中文
开    本：大16开
国内刊号：CN11-5820/N
国际刊号：ISSN 1674-6708
创 刊 年：2009

期刊影响力：

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瓣 膜 性 心 脏 病（Valvular HeartDisease,VHD） 是各种原因引起的单个或多个心脏瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和 / 或关闭不全的心脏病。心脏瓣膜置换术是解决瓣膜病变的根本手段，患者术后需要终生抗凝治疗，若不能及时有效地进行抗凝治疗，可发生出血和栓塞等严重并发症，甚至会危及生命，严重影响患者的术后生存率和生存质量[1-2].因此，良好的治疗依从性是减少并发症、延长术后生存期和提高术后生存质量的关键所在[3].延续护理服务能使“以患者为中心”的优质护理服务延伸至出院患者的家庭，通过电话专病随访、短信提醒、疾病知识教育、饮食行为指导、遵医行为监督等方式提高患者对疾病的认识和抗凝治疗的依从性，使术后抗凝治疗更加正确、有效。为此，本研究探讨了专病随访指导与短信平台教育督促相结合的延续护理模式对心脏瓣膜置换术出院患者抗凝治疗依从性的影响，旨在为延续护理在慢性疾病患者中的推广应用提供参考。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选取 2010 年 5月至 2013 年 5月我院收治并行心脏瓣膜置换手术的患者为研究对象。纳入标准：术前诊断为瓣膜性心脏病，二尖瓣和 / 或主动脉瓣狭窄和 / 或关闭不全，全身麻醉体外循环下实施了心脏机械瓣膜置换手术的患者，包括二尖瓣置换术（MVR）、主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣主动脉瓣双瓣膜置换术（DVR）；能够正确使用通讯设备；语言沟通正常；联系方式固定；自愿加入研究并签署知情同意书。对照组选择 2010 年 5月至 2011 年 11月在我院行心脏瓣膜置换术的患者 60 例，男26 例，女 34 例；年龄 19 ~ 61岁，平均（45.92±8.36） 岁；心功能Ⅱ级 25 例，Ⅲ级 32 例，Ⅳ级 3 例；二尖瓣置换术 35 例，主动脉瓣置换术 8 例，双瓣置换术 17 例。

　　实验组选择 2011年 12月至 2013 年 5月在我院行心脏瓣膜置换术的患者 61 例，男27 例，女 34 例；年龄 21~ 65 岁，平均（47.28±8.62） 岁；心功能Ⅱ级 22 例，Ⅲ级 35 例，Ⅳ级4 例；二尖瓣置换术 33例，主动脉瓣置换术 9 例，双瓣置换术19 例。两组患者性别、年龄、心功能分级、手术类型各方面资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 研究方法

　　住院期间两组患者均按常规护理方法给予系统健康教育，以发放科室自编的心脏瓣膜置换术书面宣传册、集体授课或个体化干预的形式给予疾病健康教育、抗凝治疗重要性教育和心理护理，出院前对每位患者再次进行抗凝知识健康教育和出院指导。出院后对照组采取常规门诊随访和常规复查，实验组进行延续护理干预。

　　1.2.1 实验组延续护理干预方案

　　（1）建立专病随访登记本。内容包括：患者姓名、性别、年龄、文化程度、住院号、诊断、心功能分级、手术类型、职业、出入院日期、家庭地址、患者本人电话号码、出院时存在的健康问题、凝血酶原时间结果、华法林用量、专病随访教育内容及抗凝治疗依从性情况。

　　（2）成立专病随访小组。由科室主任医师、主治医师、副主任护师、主管护师和护师各1 名组成。全部成员都经过随访前的专项培训，负责制定专病随访计划、内容、方法、评定方法及相关调查问卷。

　　（3）专职护士的选择。科室选派心外科专科和相关专业理论知识扎实、临床工作经验丰富、沟通能力强的主管护师和护师各1 名，专职进行心脏瓣膜置换术后专病随访。职责包括对患者出院前详细登记患者信息，出院后实施电话专病随访和健康教育，并编辑瓣膜置换术后注意事项和抗凝治疗相关知识，利用短信平台向患者发送疾病知识、按时按量服药提醒和复诊提醒等手机短信。

　　（4）专病随访内容：①出院时向患者发放科室自编的“心脏瓣膜置换术后自我监测记录”,内容包括自测心率、服药情况及不良反应、饮食、瓣膜、睡眠、尿量、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）的化验结果等，指导患者和家属正确填写自我监测记录，教会患者及家属正确监测心率的方法。②指导患者和家属掌握口服抗凝药安全用药、避免漏服的技巧[4],出院前为患者准备口服药杯 7 个，做好标记，可每周一由患者和家属共同摆出 7 天药量，每日下午收到服药短信提醒后服药，临睡前由家属再次检查。③遵医嘱定时（晚餐前后）定量服用抗凝药，不能擅自增减药量或停药，及时观察和发现药物不良反应。④强调抗凝监测的重要性，为患者制定监测 PT、INR 值的时间表[5],出院后第一个月每周复查 1次，第二个月复查2 次，第三个月开始每月复查 1次，平稳后每 3 个月复查 1次。⑤讲解影响抗凝治疗的药物和食品，抗凝期间要慎用慎食。⑥指导患者和家属饮食宜营养丰富、荤素搭配、易消化，遵循少量多餐的原则，禁烟酒、咖啡及刺激性食物，多进食低盐、低脂、高维生素、粗纤维食物。⑦指导患者术后1 个月内避免剧烈活动和重体力劳动，3 个月内应限量活动，如散步、日常轻家务等，可逐渐增大活动量，以不引起心悸、气短为宜，保持乐观、稳定的情绪，避免过度紧张和疲劳，生活要规律。⑧预防感染，指导患者如出现上呼吸道感染、无明显诱因的咳嗽、气促、心悸、乏力、出血、恶心、呕吐、大汗淋漓、意识不清、尿量少等要及时与医护人员联系或就近到医院就诊。⑨指导患者因病就医时要告知医生做过心脏瓣膜置换手术、口服抗凝药物等，避免进行影响瓣膜功能的检查（如核磁共振等），谨慎有创治疗（如拔牙、清创缝合手术等）。⑩按照调查问卷逐项了解患者身体恢复情况，如询问患者服药情况、体力恢复如何、饮食调理、运动和日常生活注意事项，征求患者对护理服务的意见、建议和满意度。 根据随访结果综合评估后给予患者针对性的健康指导，并对今后可能存在的问题进行预防性指导，对患者提出的问题给予耐心解答。

　　（5）专病随访时间。患者出院后 1个月内，每周至少电话随访 1次，出院后 3 个月内每 2 周电话随访 1次，出院3 个月后每月随访 1次；每次随访时间15 ~30min ;每位患者至少随访 15 个月；每次电话随访时间为 9:00-20:00,避开三餐时间及午休时间。患者有不适随时电话联系，对于有特殊情况的患者，可增加随访次数，及时给予相应的指导。对患者反馈的信息进行详细记录。

　　（6）利用短信平台发送手机短信：①专职护士将瓣膜置换术后注意事项、抗凝治疗相关知识和以上专病随访内容进行简明扼要的编辑，利用短信平台每周向患者发送健康教育短信，指导患者很好地管理自身疾病及改变不良的生活方式；②每日18 :00 通过信息平台发送服药提醒短信，督促患者按时按量服用抗凝药物；③按照制定的 PT、INR 复查时间安排，于每次复查前 1日发送复查提醒短信，提醒和督促患者按时复查；④督促患者于术后 1 个月、3 个月、12个月时来院全面复诊，每次复诊前 1~2天发送来院复诊提醒短信。

　　1.2.2 对照组干预方案

　　对照组出院后采取常规门诊随访，于术后1个月、3 个月、12 个月时来院复诊，有病情异常变化随时就诊。

　　1.2.3 评定指标和评定工具

　　使用自行设计的问卷调查表，由专病随访护士对两组患者出院后3 个月、6 个月、12 个月的心脏瓣膜置换术后抗凝知识了解程度、抗凝治疗依从性和抗凝不当引起的并发症发生情况进行电话问卷调查或来院复查时当面交流，所有量表均由专职护士如实、完整记录。问卷结果由专病随访小组根据评定标准统一评定。

　　（1）抗凝知识内容和评价标准。在参阅相关文献。[6]及咨询专家后自行设计，内容包括抗凝的重要性、定期复查 PT、INR 值的意义、抗凝不足或过量的临床表现、自我监测、影响华法林作用的常用药物和食物、生活方式对抗凝的影响等 6 个维度。完全了解：患者对以上知识均能回答；部分了解：患者对以上知识至少有一项不能回答；完全不了解：患者对以上知识均不能回答，认为这些知识对自己没有用处，自己只要按照医嘱服药就可以了。

　　（2）抗凝治疗依从性问卷。参阅相关文献。[7-8]及咨询专家后自行设计调查问卷，内容包括坚持服药、按时按量服药、定期复查、合理饮食、自我监测等5 个维度；采用 Likert 4 级评分法，1~4分分别表示做不到、偶尔做到、基本做到和完全做到，总分 20 分；得分越高，表明抗凝治疗依从性越好；得分16 分以上者表明抗凝治疗依从性佳，得分16 分及以下者表明抗凝治疗依从性不佳。

　　1.3 统计学分析所有数据采用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（ ） 表示，采用t 检验，计数资料用频数表示，采用χ2检验。

　　2 结果

　　延续护理干预 3 个月、6 个月、12个月后调查结果见表 1~表 4.

　　3 讨论

　　3.1 心脏瓣膜置换术出院患者抗凝治疗及延续护理的现状。

　　瓣膜性心脏病是威胁我国人民群众生命健康的常见病、多发病，心脏瓣膜的损害是各种原因造成的，其中风湿热是最常见的原因之一，风湿性心脏瓣膜病约占瓣膜性心脏病的 70%,而 90% 以上患者需要置换人工机械瓣膜[9].瓣膜置换术后患者须终生规律抗凝治疗，因此，心脏瓣膜置换手术并不是治疗的结束，而是术后心脏功能维护及抗凝治疗的开始。近年来研究表明，瓣膜置换术后出院的患者，由于缺乏疾病管理相关知识，导致出院后不能很好地遵从医嘱、配合治疗，出院后行为与住院期间的遵医健康行为相去甚远，不能很好地管理自身疾病及改变不良生活方式，复诊率低，随着出院时间的延长，依从性降低，从而导致抗凝并发症的发生，影响患者的生存质量。

　　延续护理，又称为过渡护理，主要是为治疗复杂但病情已经稳定，或者有康复要求的患者[10],由具有高级实践经验的护士对患者在疾病康复过程或稳定过程中提供家庭随访服务和详尽的出院后实施计划[11].20 世纪 90 年代国外已经开始这一方面的研究和探讨，而我国尚处于起步阶段。探讨延续护理模式对心脏瓣膜置换术出院患者抗凝治疗依从性的影响，为患者提供长期持久的专业指导和疾病信息，弥补我国多种慢性疾病医疗服务模式的不足，具有重要意义。

　　3.2 心脏瓣膜置换术出院患者实施延续护理干预的效果

　　3.2.1 抗凝知识的了解程度对患者抗凝治疗依从性有重要影响本研究结果显示，患者出院后 3 个月、6 个月和 12 个月，实验组对抗凝知识的掌握程度及抗凝治疗的依从性均显着优于对照组，与 Kim 和司在霞等[8,12]的研究结果一致，说明抗凝知识掌握越多，对抗凝治疗的重要性及抗凝依从性差造成的危害认识越深刻，越有助于促进患者抗凝治疗健康依从行为的形成，符合屈清荣等[13]研究报道的患者抗凝认知程度尚待提高，应加强对患者进行抗凝相关知识宣教的现状。因此，以专病随访指导和短信平台教育督促相结合的延续护理模式增加了患者对抗凝知识的了解，进而提高了其抗凝治疗的依从性。

　　3.2.2 延续护理能提高心脏瓣膜置换术出院患者抗凝治疗的依从性本研究中，对照组患者出院后 3 个月、6 个月和 12 个月，抗凝治疗依从性均明显低于实验组，且随着出院时间延长，抗凝治疗依从性下降更加显着，而实验组抗凝治疗依从性下降不明显。与金玉爱和陈湘等[2,14]的研究结果相一致，说明健康教育延续到家庭，可为患者营造良好的康复环境，正确遵医嘱抗凝。而丁巧玲等[15]研究发现，男性、文化程度较低的患者抗凝治疗依从性较差；司在霞等[12]研究发现，文化程度较低、收入较低、年轻的患者依从性较差，同时抗凝治疗依从性中生活方式和复查依从性较差，可能与经济条件限制和对疾病严重程度认识情况及重视程度较差有关。因此，延续护理过程中应加强对男性、文化程度较低、收入较低及年轻患者的干预和指导，加强患者生活方式和复查依从性的教育，及时了解患者依从性差的原因和存在的问题，有针对性地进行强化教育，提高患者抗凝治疗的依从性。

　　3.2.3 延续护理能减少心脏瓣膜置换术后抗凝不当引起的并发症心脏瓣膜置换术后，所有“换瓣”患者均需终生抗凝治疗，华法林是最常用的口服抗凝药。研究发现，国人抗凝治疗出血发生率远高于栓塞率，出血是中国人抗凝治疗最常见、最严重的并发症[16-17].本研究中，对照组出现 19 例出血和栓塞症状，其中脏器出血 2 例。调查发现均因患者不能定期监测 INR 值，及时调整服药量，或患者认为身体已经恢复，不坚持正确服药和健康生活方式造成。而实验组出现的 6 例轻度出血由于得到专病随访的及时指导并复查 INR值，遵医嘱减少抗凝药的用量，及时有效地控制了出血症状，防止了严重出血的发生。

　　3.2.4 延续护理能提高出院患者的满意度，有利于优质护理服务的深入开展本研究结果显示，随着患者出院时间的逐渐延长，延续护理使患者的健康需求和心理需求均得到了最大程度的满足，满意度呈上升趋势，说明“以患者为中心”的优质护理服务延伸至患者家庭，专职护士的专业指导和耐心解答获得了出院患者和家属的信任，建立了良好的护患关系，提高了患者满意度，有利于优质护理服务的深入开展。

　　4 小结

　　综上所述，对心脏瓣膜置换术出院患者实施延续护理，提高了患者对疾病的认识、遵医行为和抗凝治疗的依从性，减少了抗凝并发症的发生，提高了患者和家属的满意度，有利于推进优质护理服务的深入开展。建议对心脏瓣膜置换术出院患者实施延续护理干预，专病随访，提高疗效。（表略）

　　参 考 文 献

　　[1] Tiede DJ, Nishimura RA, Gastineau DA, et al.Modern management of prosthetic valve anticoa-gulation. Mayo Clin Proc, 1998（73）：665-680.

　　[2] 金玉爱，王美兰，陈晓宇。心脏瓣膜置换术后患者对抗凝治疗依从性的调查。护理与康复，2008,7（1）：19-21.

　　[3] 丁巧玲，吴丽仙。心脏瓣膜置换术后出院患者抗凝依从性的调查研究。中国现代医生，2011,49（5）：130-131.

　　[4] 周丽华，林玉琴。延续护理促进心脏瓣膜置换术患者改变不良生活方式的作用。齐齐哈尔医学院学报，2013,34（9）：1373-1375.